Obrazec CMS L564 se uporablja za posredovanje podatkov o zaposlitvi, ki so potrebni za posameznike, ki se prijavljajo za Medicare del B v okviru posebnega obdobja vpisa. Še posebej je pomemben za tiste, ki so še vedno zaposleni ali imajo zaposlenega zakonca, saj pomaga preveriti zdravstveno zavarovanje v okviru skupinskega zdravstvenega načrta.

Posamezniki, ki se prijavljajo za Medicare del B v okviru posebnega obdobja vpisa in morajo preveriti zaposlitev ter kritje skupinskega zdravstvenega načrta.

Uporablja se za zahtevo podatkov o zaposlitvi za vloge za Medicare del B v okviru posebnega obdobja vpisa.

Izpolniti ga morajo posamezniki, ki se prijavljajo za Medicare del B in morajo preveriti zaposlitev ter kritje skupinskega zdravstvenega načrta.

Ni zahtevan za posameznike brez trenutne zaposlitve ali skupinskih zdravstvenih načrtov.

Obrazec se običajno odda Upravi za socialno varnost; preverite pri SSA glede možnosti oddaje.